Лечение цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез легких является тяжелой формой туберкулезной патологии. Частота его возникновения возрастает с возрастом. В детском и молодом возрасте такая разновидность болезни фиксируется крайне редко, но у пожилых людей ее проявление становится более заметным. Прогноз развития данного туберкулеза носит отрицательный оттенок, а среди всех летальных исходов он составляет почти 3%. Цирротическое поражение тканей носит необратимый характер, а потому только своевременное выявление и активное лечение способны дать шанс на продление жизни больного человека.

Сущность патологии

Цирротический туберкулез легких характеризуется активным замещением легочной паренхимы и плевральной ткани грубой соединительной тканью при значительном уменьшении размеров органа в зоне поражения и смещением в направлении очага близлежащих структур. По своей сути, это тяжелая клиническая форма туберкулеза в инволютивной или прогрессирующей стадии, развивающаяся в результате деформирующего легочного и плеврального склероза.

Рассматриваемая туберкулезная патология обусловлена прежде всего разрастанием соединительной ткани. В принципе, степень этого разрастания делится на три основные категории:

1. Склероз: диффузное распространение рубцовой ткани с сохранением воздушности структуры, при этом она разрастается между альвеолами с нарушением эластичности легочной ткани и провоцированием эмфизема легких.
2. Фиброз: развитие соединительной ткани грубоволокнистой структуры в ограниченной легочной зоне, в которой частично остается воздушность структуры.
3. Цирроз: массивное распространение соединительной ткани с полной потерей легкими своей воздушности.

Именно в таком направлении и развивается цирротический туберкулез на разных стадиях. Во время болезни выделяются такие процессы:

• туберкулезное поражение с соответствующими клиническими проявлениями;
• чередование периодов обострения процесса и ремиссии;
• высокая вероятность бактериального выделения.

В результате протекания таких процессов цирротический туберкулез проявляется такой картиной:

• масштабный легочный и плевральный фиброз с одновременным существованием заживших и действующих туберкулезных очагов;
• остаточные каверны;
• внутригрудной аденит, причем возникающий на фоне периодических обострений туберкулеза и легочно-бронхиального воспалительного процесса неспецифического характера.

Прогрессирование цирротической формы патологии ведет к необратимым поражениям, которые могут характеризоваться рядом выраженных признаков. Болезнь вызывает деформацию бронхов с нарушением их структуры, что провоцирует бронхоэктазы. В результате сужения сосудов образуются многочисленные артериовенозные анастомозы. Само легкое, деформируясь, уменьшается в размере и уплотняется. Плевра существенно утолщается, приобретая вид панциря, закрывающего легкое.

Этиология и патогенез болезни

Чрезмерное разрастание легочной и плевральной соединительной ткани связано с незавершенностью и неполноценностью инволюции туберкулезной воспалительной реакции разного типа. В значительной степени такому обстоятельству способствуют осложнения, вызванные блокированием проходимости бронхов и недостаточной вентиляцией (ателектазом) очага поражения, медленным рассасыванием инфильтрации, эндогенными и экзогенными факторами, приводящими к усилению перекисного окисления липидов.

Указанные процессы приводят к активизации формирования соединительной ткани из грубых и нерастворимых волокон коллагена. Через какое-то время они трансформируются в крупные тяжи фиброзного типа, которые бронхиальным и васкулярным путем распространяются до самых легочных и плевральных корней по перегородкам между дольками и сегментами.

В толще фиброзных волокон находят место и казеозные очаги. Интенсивное разрастание фиброзных тканей сопровождается атрофическими процессами в мышечных и эластических волокнах. Артериовенозные анастомозы нередко приводят к повреждению сосудов с провоцированием внутреннего кровотечения. С учетом распространенности поражения выделяются такие разновидности патологии:

• односторонний или двухсторонний тип;
• сегментальный, лобарный или тотальный тип.

Один из возможных механизмов зарождения туберкулеза цирротического типа — осложненное протекание первичной туберкулезной формы, когда соответствующий воспалительный процесс из лимфатического узла распространяется на бронхиальные стенки. Ухудшение проходимости бронхов провоцирует ателектаз, в зоне которого и формируется очаг хронической воспалительной реакции и аномальных метаболических превращений. Таким образом, порождается бронхиальный вариант легочного цирроза, который чаще всего поражает верхнюю и среднюю долю правого легкого, а также 4, 5 сегменты левого легкого, что можно отнести к лобарному или сегментарному типу патологии.

Двухсторонний цирротический туберкулез верхних долек нередко становится следствием превращения интерстициального склероза при диссеминированном туберкулезе хронического типа в трабекулярный цирроз диффузного характера. Иногда болезнь провоцируется фиброзно-кавернозным туберкулезом. В таких случаях пневмогенный легочный цирроз совмещается с бронхогенным механизмом, и в фиброзных тканях имеют место санированные каверны (щелевидного типа).

Еще один механизм развития цирротического туберкулеза связан с замедлением выведения инфильтрата при вторичной форме туберкулеза. В этих условиях происходит карнификация экссудата серозно-фибринозного типа и коллагенизация перегородок альвеол. Пневмогенный легочный цирроз порождается нарушением лимфатического и кровяного обращения, лимфангитом, недостаточной вентиляцией. Патология одностороннего характера в верхней легочной доле часто становится следствием пневмонии лобарно-казеозной разновидности.

Из других причин возникновения цирроза легкого можно выделить экссудативный плеврит туберкулезного типа (или пневмоплеврит), а также искусственный пневмоторакс, торакопластику, которые осуществлялись с лечебной целью. В таких обстоятельствах распространение поражения на легочные ткани идет из висцеральной плевры. В таких случаях принято говорить о наличии плеврогенного механизма цирротического туберкулеза.

Развитие поражения идет в направлении разрушения легочной паренхимы, дисфункции и деформации сосудов и бронхов, дыхательной недостаточности и нарушения кровообращения. Длительное течение болезни провоцирует формирование, так называемого легочного сердца, причем хронического характера.

Симптоматические проявления

Проявление цирротического туберкулеза легких зависит от степени поражения легкого, деформации бронхиальных сосудов, развития дыхательной недостаточности.

Вопрос о том, сколько лет жизни отпущено человеку, может реально стоять только на последних стадиях цирроза. В большинстве своем патология носит длительный хронический характер с чередованием обострения с периодами ремиссии, когда симптомы проявляются слабо.

Существенную роль в проявлении симптомов играет локализация очага поражения. Характерные, выраженные признаки отмечаются при расположении зоны в верхней легочной доле: одышка и сухой кашель. При локализации воспалительного процесса в нижней доле появляются кашель с выделением слизистой мокроты с гнойными примесями и харканье кровью.

Если формируется легочное сердце, то симптоматика становится жестче. По мере прогрессирования болезни усиливается ощущение тяжести в области подреберья справа, появляются отеки на периферии органа, возникает тахикардия и признаки акроцианоза.

Вследствие сжатия легочной ткани у больного человека может наблюдаться западение в области грудной клетки. В той половине груди, которая соответствует локализации очага туберкулеза, обнаруживается отставание во время дыхательного акта. В ряде случаев отмечается усиленная пульсация легочной артерии в зоне второго межреберья. Прослушивание пораженного органа определяет усиленное голосовое дрожание, перкуторную тупость, аускультативные достаточно звучные рубцовые хрипы с характерным скрипучим отзвуком.

Обострение хронического течения болезни связывается с активизацией воспалительного процесса в очаге поражения. Такой период характеризуется выраженной интоксикацией организма, сильным кашлем с большим объемом мокроты гнойного наполнения. Обследование выявляет такие симптомы: бледность и сухость кожи, деформация фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтевых пластин, артериальная гипертензия, асимметрия грудной клетки.

При развитии стадии декомпенсации кровообращения возможно расширение печени, отеки, признаки асцита. Появляется болевой синдром в грудной области. Характерные симптомы периода обострения: подъем температуры до 38,5 градусов, общая слабость, в анализе крови — лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Рентгенографическое диагностирование

Рентгенография является достаточно информативным способом диагностирования цирротического туберкулеза легких. Несмотря на то что рентгенологическая картина имеет полиморфический тип, на снимке четко различимы специфические участки затемнения в очаге поражения и смещение органов при сморщивании легочной ткани. В паренхиме наблюдаются соответствующие изменения, рубцы, единичные или многочисленные туберкулемы.

В целом, рентгенограмма во многом определяется от первоначальной туберкулезной формы. Односторонняя патология, порожденная туберкулезом инфильтративного или фиброзно-кавернозного типа, проявляется ограниченными затемненными зонами со средней или высокой интенсивностью. Наиболее интенсивное затемнение указывает на формирование уплотненных, кальцинированных очагов. При поражении всего органа заметно уменьшение его размера, а затемнение охватывает всю площадь. Бронхоэктазы наблюдаются в форме светлых пятнышек на затемненном фоне. Остаточные каверны представляются в виде щелевидных просветлений с неправильным контуром. Четко видно утолщение плевры.

Цирротическое поражение, вызванное туберкулезом диссеминированного типа, проявляется на рентгенограмме характерными нарушениями в верхних и средних частях обоих легких. В этом случае наблюдаются темные очаги правильной формы на фоне теней от интерстициального фиброза (линейные или ячеистые тени).

Принципы лечения патологии

Основой консервативного лечения цирротического туберкулеза легких является химиотерапия, которая может помочь на начальной стадии болезни. Кроме того, неспецифическая терапия нацелена на улучшение сердечной деятельности и устранение симптомов — болевого синдрома, одышки, кашля.

Противотуберкулезное лечение с помощью лекарственных препаратов назначают в период обострения болезни. Прежде всего применяются наиболее эффективные антибактериальные препараты, которые вводятся путем внутривенной инъекции. При необходимости проводится принудительная вентиляция легких.

В более тяжелых стадиях показано оперативное лечение. При одностороннем поражении может использоваться пневмонэктомия, а в некоторых случаях достаточно осуществления лобэктомии. Если цирроз принял двусторонний характер, то придется делать частичную резекцию органа.

При невозможности проведения хирургического вмешательства возможность поддержания трудоспособности обеспечивается оздоровлением в специализированных санаториях, частым пребыванием на свежем воздухе, укреплением сердечно-сосудистой системы, в т.ч. с использованием ЛФК. Рекомендуются сезонный (весна, осень) профилактический курсовой прием антибактериальных средств.

Цирротический туберкулез легких относится к очень опасным патологиям, чреватым тяжелыми осложнениями. Эта болезнь требует очень серьезного подхода и специального лечения. При необходимости проводится хирургическое вмешательство. Благоприятный прогноз можно ожидать только при эффективном и своевременном лечении болезни.