Методики дифференциальной диагностики туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких — это процесс, напоминающий неосознанное узнавание предметов, людей, местности еще до момента, когда человек осмысливает очертания и детали этого хорошо знакомого предмета или человека: одежду, цвет волос или глаз. Сам термин «дифференциальная диагностика» по своей сути означает распознавание болезни, несмотря на то что ее клинические симптомы один в один повторяют проявления других заболеваний.

Туберкулез легких имеет очень схожую клиническую картину и изменения, регистрируемые при рентгеновских исследованиях с другими болезнями. Поэтому и возникает необходимость расширить арсенал диагностических средств, чтобы иметь возможность получить более полную информацию о пациенте и его заболевании. Если в процессе обследования при помощи стандартных методов обязательного диагностического минимума (ОДМ) выявляются несомненные признаки какого-либо заболевания, то дифференциальная диагностика туберкулеза не требуется. В таких случаях диагноз устанавливается еще до того, как врач успевает осмыслить всю собранную информацию о пациенте — просто по сходству симптоматики с хорошо известным заболеванием.

Свидетельствует ли такая постановка диагноза о пресловутой врачебной интуиции? Конечно, если определять ее как способность распознать заболевание по сходству с моделью, зафиксированной в памяти. Такую способность приобретают врачи, имеющие большой опыт и знания. Одним из заболеваний, в выявлении которого часто требуется дифференциальная диагностика, является инфильтративный туберкулез.

Инфильтративный туберкулез

Инфильтратами называются уплотнения, образовавшиеся в тканях или в одном из внутренних органов человека. Продолжительный кашель без повышения температуры с отделением кровавой мокроты может возникнуть вследствие инфицирования легочной ткани микробактерией. Все это признаки прогрессирующего инфильтративного туберкулеза легких с яркими симптомами дыхательной недостаточности и общей интоксикации. При продолжительном течении инфильтративного туберкулеза инфекция может распространиться по кровотоку на другие системы и органы человека.

Инфильтративный туберкулез относится к социально опасным. Чаще всего им болеют люди из семей с неблагоприятной психологической и социальной обстановкой, а распространение инфильтративного туберкулеза в среде наркоманов, алкоголиков, лиц без определенного места жительства, не соблюдающих правил личной гигиены, происходит очень быстро.

Если среди ваших знакомых есть больной с этим диагнозом, будьте осторожны: эта форма туберкулеза заразна! Вместе с мокротой из легких пациента выделяется особая разновидность микобактерий, которые могут поражать людей, имеющих даже очень сильный иммунитет.

Инфильтративный туберкулез заразен на всех этапах распада. На первоначальной стадии формируется инфильтрат диаметром от 3 см, но со временем он расширяет свои границы и может занять целый большой сектор легкого.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

При многих патологиях, затрагивающих легочную и бронхиальную ткань, применяется дифференциальная диагностика. Если пациент обращается с жалобами на длительный кашель, боли в грудной клетке при вдохах и кровохарканье, тогда врач первым делом должен исключить из всех предполагаемых диагнозов туберкулез.

Для дифференциальной диагностики первостепенное значение имеют туберкулиновая проба и исследование мокроты. Уже на ранних стадиях заболевания у пациента появляется гиперактивная реакция на малые дозы туберкулина. В общеобразовательных заведениях детям систематически проводят пробы Манту с целью своевременной и диагностики именно этого вида туберкулеза.

С целью дифференциальной диагностики врачи обычно проводят комплекс определенных мер:

• бронхоскопия с взятием материала непосредственно из очага инфильтрата для проведения биопсии (с целью исключения онкологических заболеваний);
• рентген грудной клетки в 3-х проекциях;
• компьютерная томография;
• общий анализ крови, который показывает выраженный лейкоцитоз, максимальный уровень СОЭ, пониженный уровень гемоглобина.

Дифференцирование с саркоидозом и диссеминированным туберкулезом

Бывают случаи протекания инфильтративной формы туберкулеза с невыраженными симптомами, что значительно затрудняет его дифференциацию от большой группы легочных заболеваний, в частности диссеминированного (гематогенного) туберкулеза и саркоидоза второй степени. Все патологии легких имеют сходные признаки и во многих случаях дают похожие результаты при рентгеновских исследованиях. Дифференциальная диагностика саркоидоза учитывает такие возможные проявления этого заболевания, как умеренные симптомы интоксикации, кашель с небольшим количеством мокроты, одышка и боль в груди. Но такие симптомы могут быть идентичными для всех трех рассматриваемых заболеваний.

Дифференциальная диагностика саркоидоза предполагает верификацию при помощи гистологического исследования материала, взятого на биопсию, слизистой оболочки бронха. В ней обычно обнаруживается клеточная саркоидная гранулема, которая на поздних стадиях подвергается склерозу и гиализации. Диссеминированный туберкулез, в свою очередь, может быть очень сходен с неспецифической очаговой пневмонией, имеющей много общего с туберкулезом, в том числе инфильтративным, в рентгенологической и клинической картине. Следовательно, диагностика многих легочных заболеваний значительно осложняется в связи со сходной симптоматикой, которая чаще всего требует дифференцированного подхода.

Общая симптоматика с пневмонией

Считается, что больше всего общего у симптоматики инфильтративного туберкулеза с пневмонией.

Еще в начале 20-го века фтизиатры, исследующие проблему дифференциации этих двух заболеваний и систематизировавшие сведения об инфильтратах, вывели золотое правило: туберкулез легких дает скудную аускультативную симптоматику, прослушивающуюся с помощью стетоскопа, на фоне больших поражений легких; пневмония дает выраженные хрипы и жесткое бронхиальное дыхание при незначительных воспалительных процессах в легких. Различны и изменения в периферической крови: при туберкулезе это моноцитоз и лимфопения, а при пневмониях — резко ускоренное СОЭ и палочкоядерный нейтрофилез.

Дифференцируя пневмонию и инфильтративный туберкулез, следует учитывать локализацию воспалительного процесса в легких:

• туберкулез поражает I, II,VI сегмент легкого;
• пневмония поражает III, IV, V, VII, IX, X сегмент.

1. Бронхолобулярный инфильтрат у большинства пациентов расположен в пределах 1-2 сегментов легкого. Он представляет собой негомогенную тень больших очагов поражения, слившихся в один или несколько отдельных конгломератов с распадом в центре.
2. Округлый инфильтрат — это комплексная тень, состоящая из бронхолобулярных очагов и неспецифических воспалений, образовавшихся вокруг нее. Это большие одинокие округлые тени, расположенные чаще всего во II и VI сегментах и соединяющиеся с корнем легкого воспалительной дорожкой.
3. Облаковидный инфильтрат образуется вследствие слияния множества бронхолобулярных очагов. Он представляет собой негомогенную слабую тень с размытыми очертаниями преимущественно в пределах верхнего сегмента легкого.

Инфильтративный процесс чаще всего захватывает большую площадь обоих легких, патологическое затемнение негомогенного характера со множеством одиночных или групповых полостей распада очагов обсеменения.

Для пневмоний более характерна тень при полном отсутствии очагов бронхогенного обсеменения и деструктивных изменений. Если же происходит локализация инфильтратов в нижней или средней долях легких, тогда диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии лишь по снимкам рентген-аппарата становится практически невозможной.

Клинико-рентгенологические проявления этих двух заболеваний имеют специфические особенности, но все они носят лишь косвенный характер. Решающим фактором, помогающим диагностировать туберкулез, является выявление МБТ и особых морфологических признаков биоптата, исследуемого при помощи бронхоскопии.